A Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente (SOBRASP) divulgou um estudo inédito sobre incidentes envolvendo recém-nascidos na assistência à saúde no Brasil, entre 2014 e 2022. A pesquisa foi realizada em parceria com a Universidade Federal de São Carlos e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), com financiamento da Fapesp. O levantamento analisou dados do sistema nacional de notificações em vigilância sanitária (Notivisa), considerando todos os bebês com menos de 28 dias que sofreram algum tipo de incidente nesse período.
Entre abril de 2014 e dezembro de 2022, o país registrou 39.373 notificações de incidentes envolvendo recém-nascidos. A imensa maioria (99,1%) ocorreu em hospitais; 0,2% em laboratórios de análises clínicas; e 0,7% em outros serviços de saúde. Desse total, 26.913 ocorrências (68,3%) foram classificadas como eventos adversos — situações que geram danos aos pacientes.
O estado do Pará apresentou 59 eventos adversos em recém-nascidos entre 2014 e 2022, segundo dados da Sociedade Brasileira para Qualidade do Cuidado e Segurança do Paciente.
Os eventos adversos mais comuns foram falhas envolvendo cateteres venosos (16,7%), lesões por pressão (10,8%), falhas em sondas (6,5%), extubações acidentais (5,7%) e quedas (2,6%). Todos são incidentes evitáveis e que, quando não prevenidos, podem resultar em complicações graves e até óbito.
“Na neonatologia, tudo é muito pequeno e delicado”, explica a neonatologista e membro da SOBRASP, Dra. Cristina Ortiz Sobrinho Valete. Segundo ela, a fragilidade dos dispositivos utilizados — cateteres, sondas e tubos com calibres reduzidos — aumenta o risco de deslocamentos e obstruções. “Essas alterações podem gerar complicações importantes”, destaca.
A médica também chama atenção para as lesões por pressão, que afetam sobretudo a parte posterior da cabeça e as narinas. “A pele do recém-nascido é extremamente sensível. Fatores como imobilização, ventilação, sedação e até o estado nutricional favorecem o surgimento dessas lesões”, afirma.
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As quedas, embora menos frequentes, demandam atenção máxima. “Uma queda pequena para um adulto corresponde a duas ou três vezes a altura do corpo de um bebê. O impacto é enorme”, explica. Ela reforça que recém-nascidos não devem ser transportados no colo dentro das instituições e jamais podem ser deixados em superfícies sem supervisão.
Para a pediatra, a prevenção exige esforço conjunto entre profissionais e familiares. “Cada detalhe importa. Protocolos clínicos e de segurança específicos para o paciente neonatal são fundamentais para reduzir riscos e evitar eventos adversos.”
Panorama no Brasil
A análise por regiões mostrou maior proporção de eventos adversos no Sudeste (75,2%), seguido por Sul (67,1%), Nordeste (63,5%), Centro-Oeste (61,7%) e Norte (61,3%). O Sudeste também concentrou o maior número absoluto de notificações: 15.633 (39,7%). O Nordeste registrou 10.180 (25,9%), seguido por 6.071 no Sul (15,4%), 6.840 no Centro-Oeste (17,3%) e 649 no Norte (1,7%).
No Pará, foram 59 eventos adversos envolvendo recém-nascidos no período analisado.
Óbitos e cirurgias
Um dado que chamou atenção foi a proporção de eventos adversos relacionados a cirurgias que evoluíram para óbito: 1,5%. O índice reforça a importância de protocolos de cirurgia segura adaptados ao contexto neonatal. “A maioria das cirurgias em recém-nascidos é de urgência, o que aumenta o risco. Além disso, manter a temperatura corporal desses bebês é um grande desafio”, explica a médica.
Segurança do paciente
A SOBRASP reforça que o cuidado seguro é um direito. “Os bebês não podem ter seu estado de saúde agravado — muito menos perder a vida — por falhas evitáveis”, destaca a entidade. A frequência dos eventos, registrada e detalhada no estudo, evidencia a necessidade de ações mais efetivas em toda a rede de saúde.
Aprimoramento do sistema
O estudo também identificou limitações no Notivisa no período analisado, como categorias pouco claras e termos redundantes. Para corrigir essas falhas, a Anvisa atualizou o sistema em 2025, revisando categorias, incluindo novos critérios e aprimorando a classificação dos incidentes — mudanças que devem melhorar a qualidade das informações e fortalecer protocolos de segurança.
